Elektrofyziologické vyšetření a katetrizační ablace ****************************************************************************************** * Úvod ****************************************************************************************** Při indikaci k výkonu (ošetřujícím kardiologem v místě bydliště, internistou, lékařem v&nb ambulanci) jsou nemocní zařazeni na čekací listinu. Přesný termín výkonu spolu s konkrétní jsou pak nemocnému sděleny telefonicky či emailem přibližně tři týdny před nástupem k Tento systém byl zaveden s ohledem na dlouhé čekací doby a nutnost zaručení flexibility př akutních pacientů či při mimořádných událostech. Čekací lhůta na jednotlivé zákroky se řídí jednak typem zákroku ale i akutností nemocného. k lehčím výkonům lze očekávat výkon za 2-3 měsíce. Při indikaci ke katetrizační ablaci fib některým jiným komplexnějším výkonům se doba čekání pohybuje mezi 3-4 měsíci. Stran dotazů pro objednávání nemocných, pořadí na čekací listině kontaktujte koordinátorku L. Spěváčková ( 22496 3249, Vyšetření a ošetření arytmie katetrovou ablací provádíme za krátkého pobytu v nemocnic řada poruch rytmu, a proto u každého pacienta probíhá zákrok odlišně. Některé části pr stejné u všech arytmií, jiné jsou odlišné. Příjem do nemocnice se odehrává zpravidla den p pacient vyšetřen lékařem a jsou provedena laboratorní vyšetření. Před vlastním vyšetřením příprava. V den vyšetření je nutné, aby pacient byl nalačno. Někdy je nutné přerušit p podávání některých léků, naopak jiné léky ponecháváme nevysazeny (viz dále). Během samotné nemocný na pohyblivém vyšetřovacím stole v poloze na zádech. Nutný je fyzický klid nem zákrok se provádí v místním umrtvení, popř. v mírném utlumení. Principem vyšetření je sním vnitřku srdce, kam jsou umístěny tzv. katetry. Na stejném principu je založeno i natáč EKG, kdy se však snímací elektrody umisťují na povrch lidského těla. Katetry jsou dále sch energii, která je schopna popálit oblast zodpovědnou za rozvoj arytmie a tím poruchu r Katetr může být zaveden jeden, častěji je nutné zavést katetrů více. Do srdce se katetry p cévního systému. Nejčastěji žilami, ale někdy je nutné užít i přístup přes tepny. Do c zavádějí nejčastěji v oblasti pravého třísla, ale není výjimkou zavedení katetrů cestou le žil umístěných na krku. Volba přístupu katetru k srdci je na lékaři a závisí převážně a lokalizaci, ze které arytmie vychází. Zavedené katetry následně lékař umístí do definova srdeční dutině za současné kontroly rentgenem. U složitějších vyšetření je pozice katetru kontrolována i pomocí trojrozměrných tzv. elekt mapovacích systémů. Srdce je vyšetřeno následně několika způsoby. Jednak jsou proměřeny tz intervaly elektrického vzruchu mezi jednotlivými částmi srdce. Srdce je totiž elektricky a a je řízeno systémem elektrických vzruchů. Proto lze za pomoci měření elektrických signálů a proto lze také pomocí elektrického dráždění srdeční tkáně vyvolat i arytmie. Tohoto se hojně využívá. Pomocí elektrické stimulace je důkladněji ověřena funkce převodního syst a často dochází i k vyvolání vyšetřované poruchy rytmu, která je dále přesně i a dále konkrétně lokalizována. Kromě přímé elektrické stimulace tkáně je v některých přípa k vyvolání arytmie i léků podávaných v infúzi (kapačce) zvyšujících dráždivost a zrychlujících srdeční tempo. Stimulační manévry pacienti mohou vnímat jako nepříjemn pocit tepla, tlaku na hrudi či nedostatku dechu. Tyto příznaky jsou běžné. Přesto je vhodn personál vždy na nepříjemný pocit upozornit. Dle typu zachycené poruchy rytmu je dále stan postup. V případě, že typ arytmie umožňuje její ošetření katetrizační ablací, pak je porucha rytmu valné většině případů v jednom sezení. V menším procentu případů je nutné naplánovat a jiný termín, a to zejména pokud je nutné využití jiných technologií. U poruch, které j zdokumentované na základě neinvazivních vyšetření je radiofrekvenční ablace prováděna i&nb širokého invazivního vyšetření arytmií. Ošetření arytmie pacient zpravidla vnímá obdobně j vyšetření. V některých případech, např. u arytmií vycházejících z oblasti levé k dosažení klíčové oblasti použit přístup nazývaný transseptální, kdy je provedena pun přepážky, pomocí které je ablační katétr zaveden do levé síně. Punkce mezisíňové přepážky provádí se pod kontrolou ultrazvuku k dosažení maximální bezpečnosti zákroku. Ablační výkon může být provázen tlakovým pocitem na hrudi, který se snažíme ovlivnit léky Je tedy důležité lékaře o bolesti informovat, aby mohl rozhodnout o podání léků proti zhodnocení efektu ablace je nutné opět stimulačními manévry na konci výkonu prokázat nevyv arytmie, kompletnost popálení, neschopnost signálu se šířit v oblasti vzniku arytmie. Tepr takového cíle je možné výkon ukončit. Nemocný se vrací na lůžkové oddělení. Zavedené katet převážně ještě na sále, vždy ale v den výkonu. Po celou dobu vyšetření jsou nemocní v s lékařem, který dává nemocným jasné pokyny a informuje je o průběhu výkonu. Délka vzhledem k rozdílnosti arytmií různá. Pohybuje se od několika desítek minut po mnohaho Na oddělení je zpravidla nutný absolutní klid na lůžku v řádu několika hodin k „za vstupu katetrů do cévního sytému. U lehčích zákroků je možné propuštění do domácího ošetře den. U složitějších výkonů je nutná i hospitalizace po několik dní. Dle typu arytmie j sledován dále v Arytmologické ambulanci. Po propuštění z nemocnice je vhodné týden dní omezit fyzickou námahu s cílem šetření punktovaných oblastí třísel či na krku. Běžná d a procházky jsou zpravidla možné. Návrat k plné zátěži a do zaměstnání se odvíjí v záv náročnosti vykonávané práce a je individuální. Zpravidla u kancelářské práce je možný zaměstnání ve dnech, při fyzicky náročné práci později. ****************************************************************************************** * Jaký je přínos pro pacienta a jaké výsledky tyto výkony mají ****************************************************************************************** Při správném rozhodnutí o způsobu léčby arytmie pomocí katetrizační ablace je tato metoda Její pravděpodobnost úspěchu je odvislá od typu poruchy rytmu. V případě jednoduchých šance na trvalé odstranění arytmie až 95 %. U složitějších zákroků jako fibrilace síní či tachykardií je úspěšnost obecně nižší. Úspěšnost prvního prováděného výkonu u fibrilace sí u záchvatovité formy arytmie mezi 70-80 % a v případě dlouhodoběji běžící aryt nižší (i pod 50 %). Efekt výkonu u fibrilace síní lze spolehlivě posoudit teprve p měsíců, kdy dojde k vyhojení popálených míst a k celkovému zotavení srdečních síní veškerých léků potlačujících arytmii. Existují i poruchy rytmu, které jsou sice katetrizač léčitelné, ale přesto je tato léčba pouze doplňkem komplexní péče o nemocného (např. k po prodělaném infarktu myokardu). Informace o potenciálním efektu terapie v konkré je třeba konzultovat s lékařem obeznámeným problematikou arytmologie. Obecně platí, že indikován k takovému výkonu vždy zisk z této léčby převažuje rizika tohoto postupu ****************************************************************************************** * Možné komplikace ****************************************************************************************** Bylo by nesprávné se o rizicích nezmiňovat. Každý lékařský zákrok vždy s sebou nese ri komplikací. V současné době velkého technologického pokroku na poli medicíny s rizika snižují. Riziko komplikací je nutné individualizovat. Je závislé na typu léčené arytmie a& onemocněních či věku nemocného, který výkon podstupuje. Komplikace katetrizační ablace supraventrikulárních tachykardií, typického flutteru síní, tachykardií nejsou časté. Závažnější komplikace se celkově vyskytují přibližně v 0,5% úmrtí je velmi malé. U malých výkonů pod 0,5‰, tedy méně než 1:2000. U zákroků v levé síni při léčbě fibrilace síní jsou rizika vzhledem ke složitosti celého z v porovnání s ostatními arytmiemi. Celkové riziko komplikací je zde cca 2-3%, z ni nevyžaduje žádný zvláštní léčebný zákrok, některé vyžadují přerušení výkonu, event. léčebn prodloužením doby hospitalizace bez trvalých následků a jen malá část komplikací vede následkům. Byla popsána i úmrtí v souvislosti s výkonem i v časném období po výkon lze odhadnout na méně než 0.1%. Komplikacím lze často předcházet vhodnou terapií léky („ředění krve“ Warfarinem či obdobný správnou indikací výkonu, respektováním kontraindikací výkonu, pečlivým sledováním nemocné a po výkonu a v neposlední řadě spoluprací nemocného. Obecně lze rizika shrnout do několika bodů: • Expozice rentgenovému záření. Expozice při výkonu je relativně malá a teoreticky vede k& malému zvýšení celoživotního rizika vzniku nádorových onemocnění. V případě těhotenství k poškození plodu. Těhotenství je proto relativní kontraindikací výkonu a u   reprodukčním věku je podmínkou negativní těhotenský test. • Nejčastější komplikací výkonu je krvácení do okolí (vznik hematomu) v místech vpichů. Vě o drobné modřiny, které jsou logickým důsledkem vpichů do cév a nelze je považovat z pravém slova smyslu. Vzácněji dochází k lokálnímu poškození nebo uzávěru cév, poškození a při krčním přístupu k proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny (vznik pneumotoraxu). V komplikací se zhojí bez dalšího zásahu a jen výjimečně vyžadují chirurgický zákrok. • Při zavádění a odstraňování chlopňových zavaděčů z cév může u vnímavých jedinců dojít k& poklesu krevního tlaku a srdeční frekvence s pocitem na omdlení (tzv. vagová reakce). Je přechodný stav, který plně ustupuje po podání tekutin v kapačce, zpravidla do 5 minut. • Zákrok je prováděn pro vyšetření a odstranění poruch rytmu a zpravidla vyžaduje vyvolání výkonu. Vzniklé arytmie během výkonu tedy nelze pokládat za komplikaci výkonu. Vzácně ty nelze ukončit stimulačními manévry prováděnými z katetrů a je nutné podávání léků či tzv kardioverze (podání výboje v celkové krátkodobé narkóze). Riziko těchto postupů je velic • Při manipulaci s katetry či při dodávání radiofrekvenční energie může dojít dále k někte vzácným komplikacím: poškození převodního systému srdce vyžadující zavedení trvalého kar („budíku“), poškození srdeční stěny s rozvojem zakrvácení do osrdečníkového vaku (zde v případech je nutné vypuštění krve punkcí, vzácněji je nutné místo poškození ošetřit zaši krevní sraženiny do plic (tzv. embolie) či do mozku („mrtvice“), poranění bráničního ner pohybů bránice, poškození srdeční chlopně, zavlečení infekce do krevního oběhu, rozvoji myokardu, vzduchové embolii, přechodné poruše vyprazdňování žaludku. • U zákroků v levé síni při léčbě fibrilace síní jsou rizika vzhledem ke složitosti celého porovnání s ostatními výkony. Mimo komplikací popsaných u katetrizačních ablací i ostatn pro u fibrilace síní specifické tyto komplikace: V důsledku vypalování srdeční tkáně v b plicních žil může dojít s časovým odstupem od výkonu k jejich významnému zúžení (riziko zúžení se velmi často nijak neprojevuje. Pokud je doprovázeno zhoršením dušnosti, je mož katetrizační roztažení balonkem (ev. se zavedením kovové výztuhy) a vzácně se musí řešit Při výkonu může dojít k poranění srdeční stěny s krvácením do osrdečníku (riziko cca 1%) případě je zpravidla nutné výkon předčasně ukončit. V některých případech je třeba přist osrdečníku a vzácně je nezbytný chirurgický výkon se zašitím otvoru. Riziko významných k komplikací při výkonu je pod 1%. Při výkonu nebo v krátkém časovém odstupu od výkonu můž vytvoření krevních sraženin v levé síni a k jejich embolizaci do cévního řečiště (riziko Vmetení do mozku může vést k rozvoji mozkové mrtvice. Tato komplikace má ale často přech u některých pacientů zanechává trvalé následky. Velmi vzácně (riziko pod 0,1%) bylo pops píštěle mezi jícnem a levou síní. Přežití této velmi závažné komplikace je i při včasném kolem 50%. Současná strategie výkonů navíc toto riziko minimalizuje. ****************************************************************************************** * Jaké jsou všechny možnosti léčby arytmií po jejich diagnóze ****************************************************************************************** Správný postup terapie poruchy srdečního rytmu je volen na základě poměrů rizikovosti aryt komorové tachykardie mají riziko náhlého úmrtí), přítomnosti a stupni obtíží pacienta (nep srdce, zhoršení dušnosti při arytmii, omdlévání při arytmii), rizika konkrétního postupu ( ablace), toleranci zavedené terapie (nežádoucí účinky léků, alergie na dostupné léky). To zvážit u každého pacienta s přihlédnutím k ostatním nemocem, kondici, věku a samozřejmě pr nemocného. a.Již zmíněná katetrizační ablace arytmie. Pokud je arytmie diagnostikována při elektrofyz vyšetření, pak ve většině případů ablace následuje v jednom sezení. Pouze pokud je nutné zcela odlišného přístupu, personálního obsazení a přístrojového vybavení k ablaci nebo d vyšetření, testování léků, pak je katetrizační ablace objednána v druhé hospitalizaci. b.Konzervativní postup. Jedná se o podávání různých léků či jen úpravou životního stylu. T volen v případě nezávažné arytmie, kde není předpoklad efektu terapie katetrizační ablac kardiostimulátoru, či kardioverteru defibrilátoru. Často je pro pacienta dostačující inf obtíže nejsou způsobeny vážným onemocněním, nejsou nebezpečné a nevyžadují další léčbu. c.Zavedení kardiostimulátoru [ URL "1LFIK-67.html "] („budíku“) zabraňujícímu velkému zpom pacientů ohrožených pomalou srdeční činností, či zastavením činnosti srdce. Našití tzv. kardioverteru defibrilátoru [ URL "1LFIK-67.html "] , což je přístroj podobný kardiostim zařízení hlídá srdeční rytmus a v případě vzniku závažné život ohrožující arytmie ji pak manévry či výbojem ukončí. ****************************************************************************************** * Jak se postupuje při neúspěšném ošetření arytmie, další možnosti léčby ****************************************************************************************** Úspěšnost terapie arytmií je odvislá od typu poruchy rytmu. U některých arytmií lze očekáv provedené katetrizační ablace. U složitějších zákroků jako fibrilace síní či u komorových úspěšnost obecně nižší. Efekt výkonu u fibrilace síní lze spolehlivě posoudit teprve po up měsíců, kdy dojde k vyhojení popálených míst a k celkovému zotavení srdečních síní, a po v léků potlačujících arytmii. Pokud se arytmie znovu objeví, je nutné rozhodnout o případné opakovat. V případě, že opakování výkonu by nepřineslo další efekt, nebo pokud pacient si pokračujeme či rozšiřujeme lékovou terapii. Vždy je nutná individuální domluva s lékařem. není ve sledování Arytmologické ambulance v případě návratu arytmie je vhodné se do am ke kontrole (viz dále). ****************************************************************************************** * Jak se na vyšetření objednat ****************************************************************************************** Jednou z možností je, že Vás na vyšetření doporučí Váš ošetřující lékař přímo po konzultac přímo či cestou naší arytmologické ambulance. Do arytmologické ambulance se může pacient o doporučení. Ambulance je umístěna v budově Fakultní polikliniky na Karlově náměstí 32, bud oddělení Kardiologie. Kontakt na recepci oddělení k objednání či změně ambulantního termín (dostupný v běžnou pracovní dobu). ****************************************************************************************** * Jak se chovat po zákroku v domácím ošetření, kdy se lze vrátit do zaměstnání ****************************************************************************************** Po zákroku je nemocný sledován v nemocnici do druhého dne u lehčích zákroků, u složitějšíc nutnosti úpravy lékové terapie či při komplikacích je hospitalizace delší. Nemocný bývá po postupu a režimu při propuštění do domácího ošetření. Konkrétní poučení je běžnou součástí zprávy. Pokud je nutné další sledování nemocného v arytmologické ambulanci nebo dalšího vy nemocnému sdělen termín návštěvy či vyšetření při propuštění. V domácím prostředí je vhodn týden omezení činností namáhajících místa vpichů v tříslech – tedy není vhodné sportování, nošení těžkých předmětů, omezení chůze do schodů. Je možné však vykonávat běžné lehké domá dovolena chůze po bytě či procházky. Po týdnu je možné se vrátit zpravidla k běžnému život zaměstnání je odvislý od typu práce. V případě kancelářské práce a sedavého zaměstnání nutná delší pracovní neschopnost. Při těžké fyzické práci je vhodné dle typu a průběhu výk minimálně dvoutýdenní pracovní neschopností. Léky nasazené za pobytu v nemocnici je vh doporučení. Některé preparáty jsou dočasné a lze je v průběhu týdnů až měsíců vysa třeba počítat s dlouhodobějším užíváním. Při nejasnostech, při rozvoji komplikací - zejmén oblasti vpichů, ale i při vzniku dušnosti, bolestí na hrudi, ztrátě vědomí, znovuobjev výkonu je nutné kontaktovat lékaře. Při nejasnostech lze volat na tel. 224 962 603 – Antia s 24 hodinovou službou.